kablo insanları taşımak için “sertifikalı” değildi

Rapor, bakımdaki arızaları ve ihmalleri, çalışanların eğitimi ve denetiminin eksikliğini gösteriyor. Cabo, Carris’in spesifikasyonlarına uymadı.

Kazayla ilgili soruşturma Zafer asansörüLizbon’da tespit edildi bakım arızaları ve ihmalleri asansörün, aynı zamanda şuna da işaret ediyor: Çalışan eğitimi ve denetiminin eksikliği Hizmeti sağlayan firmanın yaptığı iş.

O kaza 3 Eylül’de meydana gelen Glória asansörü, Portekizliler ve çeşitli milletlerden yabancılar da dahil olmak üzere 16 kişinin ölümüne ve yaklaşık iki düzine yaralanmaya neden oldu.

Lusa’nın erişebildiği kazayla ilgili ön raporda, Uçak Kazalarını ve Demiryolu Kazalarını Önleme ve Soruşturma Dairesi (GPIAAF), şunları söylüyor: denetimler Kaza günü için planlanan “ idam edildi olarak kaydedildiolduğuna dair kanıtlar olmasına rağmen yapılmadı ilgili kayıt sayfasında belirtilen süre zarfında”.

Günlük, haftalık, aylık ve altı aylık bir bakım planının varlığını bildiren soruşturma, “Asansörün çalışma süresi boyunca servis sağlayıcıdan bir işçi araçları gözlemledi ve fren görevlileriyle birkaç kez konuştu” diyor.

Araştırmacılara göre, “Sözleşmeye bağlı olarak öngörülen ve planlanan bakım eylemleri, Carris’in doğrudan erişim sahibi olduğu kendi kayıt sisteminde tamamlanmış olarak kaydediliyor olmasına rağmen, bu tür bir kaydın yapıldığına dair kanıt toplandı” eşleşmiyor fiilen gerçekleştirilen görevlere.”

Ön raporda, “Kritik görevlerin standartlaştırılmamış bir şekilde, farklı yürütme ve doğrulama parametreleriyle yürütüldüğüne dair kanıtlar var” deniyor.

GPIAAF, kaza günü ve önceki gün, kabo ne çukurda gözlemlendi ne de bakım prosedürlerinde bu öngörülüyordu; ancak “şartnameler çelişkili bu spesifik hususla ilgili olarak”.

“A yağlama Haftalık olarak planlanan kablolamanın 28 Ağustos’ta gerçekleştirildiği kaydedildi. Aylık kablo incelemesinin 1 Eylül’de yapıldığı kayıtlara geçti.”

GPIAAF’a göre, ” yerel kablonun koptuğu yer gözlemlenemedi Bu incelemelerin hiçbirinde” diyerek, bu aşamada “işin yanındaki görünür kısımda kopmadan bir süre önce kabloda herhangi bir anormallik belirtisinin görülüp görülmediği” sonucuna varmanın mümkün olmadığının altını çizdi. [ponto de fixação do cabo]”.

20 yılı aşkın bir süredir Glória teleferiğinin bakımı Carris tarafından bir servis sağlayıcıya devredildi.

Bakımları kaza anında 2019 yılından bu yana aynı firma tarafından beş kişilik bir personel ile yapılıyordu.

“Şirketteki tecrübeleri 11 yıldan 8 aya kadar değişen beş teknisyenin eğitim süreci, çalışma ortamındaki pratik bilgilerin aktarımına dayanıyor, eğitim eylemlerine başvurmadan GPIAAF, mevcut sözleşmeler kapsamında müdahale edilen çeşitli ekipmanlara ilişkin teorik veya spesifik teknik kurslar” diyor.

O bilgi “yıllar boyunca teknisyenlere aktarılmıştır Carris’ten servis sağlayıcının sanatçılarına ve oradan da sırayla”.

Carris tarafından tasarlanan uygulama prosedürleri (standartlar) “yıllardır güncellenmemiştir ve hizmet sağlayıcı, füniküler konusunda uzmanlaşmış teknik bilgiye sahip gerekli mühendislik kadrosuna ve bakım eylemlerini operasyonun gerçekliğine göre geliştirmek, güncellemek ve uyarlamak için araçlara sahip değildir”.

GPIAAF, “Bakım hizmeti sağlayıcısının teknik personelinin, işi yürütmenin belirli bir yolu, işçilere yönelik herhangi bir rehberlik veya Carris gözetimi tarafından yürütülen denetim konusunda herhangi bir rehberlik bulunmadığını” vurguluyor.

Sağlayıcının kalite sistemi aynı zamanda “zayıflıkların belirlenmesini veya bakım faaliyetlerine odaklanarak iyileştirme fırsatlarının belirlenmesini ve temel olarak işyerinde hijyen ve güvenlik konularına odaklanılmasını” sağlamaz.

Onbaşı saygı duymadı

O kabo Glória asansörünün iki kabinini birleştiren ve raydan çıkan vagon için sabitleme noktasında yol açan Carris’in spesifikasyonlarına uymuyordu ve insan taşımada kullanım için onaylanmamıştı.

Aynı rapora göre, Carris’in Glória teleferiğinde kullanım için “döşenen kablo spesifikasyonlarına uymuyordu” ve “insan taşıma kurulumlarında kullanım için onaylanmamıştı”.

GPIAAF, kablonun “tavsiye edilmedi Glória liftteki (ve Lavra liftteki) sistem gibi uçları fırdöndülerle kurulacak”.

Soruşturma tespit edildi başarısızlıklar sürecinde kazanma Carris aracılığıyla kablo ve iç mekanizmalar asansörlerden sorumlu bu şirketin kontrolü.

“Şartnamelere ve kullanım kısıtlamalarına uymayan kabloların kullanılması, birkaç kusur CCFL tarafından satın alınması, kabulü ve başvuru sürecinde biriken [Companhia Carris de Ferro de Lisboa]GPIAAF, “organizasyonel iç kontrol mekanizmaları bu tür başarısızlıkları önlemek ve tespit etmek için yeterli veya yeterli olmayan” diye devam ediyor.

Ancak bu kuruluş daha önce şunu hatırlıyor: kabinler aynısı kullanılıyordu Glória teleferiğinde 601 gün (ve Lavra teleferiğinde 606 gün), olaysız.

“Bundan doğal olarak şu anda şu sonuç çıkıyor: Bu tip kablonun kullanımına müdahalenin olup olmadığını veya ne tür bir müdahalenin söz konusu olduğunu söylemek mümkün değildir. GPIAAF, 337 günlük kullanımdan sonra meydana gelen kopmada uyumsuzluk olduğunu, soruşturmanın müdahale edilmesi gereken başka faktörlerin de bulunduğunu kesinleştirdiğini belirtiyor.

Soruşturma şunu vurguluyor: “ kablonun koptuğu alan görsel incelemeye tabi tutulmadı üst fırdöndüyü sökmeden [zona de fixação do cabo]”.

Ön raporda, “Kırılan kordonların uçlarının makroskobik analizi, ilerleyen kopmaları, dolayısıyla zaman içinde kademeli olarak ve farklı türlerde meydana geldiğini göstermektedir. Araştırma sırasında gerçekleştirilecek metalografik incelemeler, ilgili kopma mekanizmalarını açıklığa kavuşturacaktır”, diyor.

Maksimum kapasiteden uzak

GPIAAF ayrıca, kazanın “yolculuğun başlamasına yönelik hazırlıkların hemen öncesinde” Calçada da Glória’nın tepesindeki kabin 1’de, yolcuların bulunduğunu da ortaya koyuyor. 27 kişi, Praça dos Restauradores’in yanındaki 2 numaralı kabinde bir çocuk ve frencinin de bulunduğu 33 kişi, üç çocuk ve frenci dahil.

“Dolayısıyla hem 42 kişilik maksimum kapasitesinin çok altındaBu organizasyona vurgu yaparak, kaza günü asansörlerin “toplamda 53 sefer yaptığını” ifade etti.

Soruşturmada, “Ortalama doluluk kabin 1’de 22 yolcu ve kabin 2’de 17 yolcu idi; kabin 1’de iki yolculukta ve kabin 2’de bir yolculukta maksimum 42 yolcu kapasitesine ulaşıldı.”

Ön raporda GPIAAF ayrıca her iki asansörün de “dört adet asansörle donatıldığını” belirtiyor. video gözetimi, her biri ve donatılmış bir cihazla ivmeölçerler [equipamentos para medir a aceleração] düşük hassasiyetli”, Calçada da Glória’da “birkaç güvenlik kamerasının da bulunduğunu” belirtti.

Belgede “Bu, soruşturmanın kazadan önceki olaylar dizisini yeterli titizlikle belirlemesine olanak sağladı” ifadesine yer veriliyor.

İlk çarpışma tahmini bir hızda meydana geldi. Saatte 41 ve 49 kilometreyolculuk hazırlığının üzerinden 33 saniye, hareketin başlangıcından bu yana ise 20 saniye geçmiştir.

Asansörler durduruldu

Glória asansör kazasına ilişkin soruşturma, Carris’in Lizbon’daki asansörleri yeniden etkinleştirmeyin “uzman bir kuruluş tarafından yeniden değerlendirme yapılmadan” ve Mobilite ve Ulaştırma Enstitüsü’nün (IMT) uygun bir düzenleyici çerçeve uygulaması.

Belgede GPIAAF, Carris’e “asansörleri yeniden etkinleştirmemesini” tavsiye ediyor yeniden değerlendirme yapılmadan füniküler, kablo tespit elemanları ve frenler konusunda uzmanlaşmış bir kuruluş tarafından, bu konudaki Avrupa mevzuatına uygun olarak, bu taşımaların tarihsel korumasına saygı göstererek, ancak güvenlikten ödün vermeden”.

Bu kuruluş, Lizbon’un asansörlerinden sorumlu şirketin aynı zamanda “bir iç kontrol sisteminizin yeniden değerlendirilmesi ve gözden geçirilmesiözellikle araç güvenliği için kritik bileşenlerin spesifikasyonu, edinimi, kabulü ve uygulanması süreçleriyle ilgili olarak”.

Soruşturma aynı zamanda Carris’in “bir stratejiyi tanımlamanın ve uygulamanın avantajlarına ilişkin bir değerlendirme” yapmasını da tavsiye ediyor. güvenlik yönetim sistemiAvrupa’nın en iyi uygulamalarına uygun, ancak kuruluşunuzun gerçekliğine uyarlanmış”.

GPIAAF, “Bu, operasyonun güvenlik risklerinin açık ve belgelenmiş bir şekilde tanımlanmasına ve analizine ve bu risklerin yeterli düzeyde kontrol edilmesini garanti altına almak için uygulanan önlemlerin bu değerlendirmenin sonucuna uygun olarak ilerlenmesine olanak tanıyor” diye belirtiyor.

GPIAAF ayrıca Carris’e şunu tavsiye ediyor: “açıklama Geçerli düzenlemelere uygun olarak bakım yönetimi, yürütülmesi ve kalite kontrolü açısından sözleşmeden doğan yükümlülüklerin sürdürülmesi ve bu yükümlülükler üzerinde etkili denetim ve kontrolün uygulanması için hizmet sağlayıcı ile.

gelince IMT, ön raporda, kara taşımacılığı sektörü için normatif ve düzenleyici çerçevenin tanımlanmasını ve güncellenmesini teşvik etmenin yanı sıra, kara taşımacılığı sistemlerinde kullanılan araç ve ekipmanların onaylanması, onaylanması ve sertifikalandırılması ve gerekli teknik ve güvenlik standartlarının garanti edilmesi sorumluluklarına sahip ulusal bir kamu kuruluşu olduğu belirtilmektedir.

GPIAAF, IMT’nin, Avrupa Birliği düzenlemelerinde ifade edilenlere uygun olarak, “tüm fünikülerlerin ve diğer benzer veya özümsenebilir toplu taşıma sistemlerinin teknik ve denetleyici açıdan uygun şekilde çerçevelenmesini garanti eden uygun bir yasal, düzenleyici veya diğer çerçeveyi teşvik etme” yönünde ilerlemesini tavsiye etmektedir.

Soruşturma aynı zamanda IMT’nin “tarihi, modern veya modern olsun, kamuya açık caddelerde dolaşan, hizmete girdiklerinde veya kullanım ömürleri boyunca raylar üzerindeki elektrikli arabaların uygun güvenlik kurallarına ve koşullarına uygunluğunu garanti eden bir yasal çerçeveyi teşvik etmesi” yönünde ilerlemesini tavsiye ediyor.

“Bu alanda diğer Üye Devletlerin en iyi uygulamalarının takip edilmesi ve uygun düzeyde bağımsız denetim yapılması” bir ön rapora işaret etmektedir.

GPIAAF’a göre güvenlik tavsiyeleri, bir veya daha fazla kaza veya olaya ilişkin bir soruşturmanın, uygunsa ön hazırlık niteliğinde de olsa, sonuçlarına dayanarak hazırlanan iyileştirme önerileridir.