UnitedHealthcare tabelası, 11 Aralık 2025’te Minnetonka, Minnesota, ABD’deki ofis binasında sergileniyor.
Tim Evans | Reuters
Birleşik Sağlık Grubu Cuma günü geniş kapsamlı bir bağımsız denetimin ilk sonuçlarını açıkladı. iş uygulamaları ve üç spesifik alandaki iyileştirmeleri takip etmek ve uygulamak için çok çeşitli adımlar atmayı taahhüt ediyoruz.
Sağlık devi, iç denetim ve danışmanlık hizmetleri ekibinin gözetimi altında önerilen iyileştirmeleri uygulamaya koymak ve izlemek için devam eden 23 “eylem planı” benimsediğini söyledi. Bu eylemlerin yaklaşık yüzde 65’i 2025 yılı sonuna kadar tamamlanacak, planların yüzde 100’ü ise gelecek yılın Mart ayı sonuna kadar tamamlanmış olacak.
Sonuçlar, özel sigorta şirketlerinin Amerikan kamuoyunda güveni yeniden inşa etmeye çalışmasıyla ortaya çıktı. şiddetli, bastırılmış tepki uygulamaları ve daha geniş ABD sağlık sistemi üzerinden. Eleştirmenler, sigorta şirketinin taktiklerinin bazı hastaların bakıma erişimini ve ödemesini zorlaştırdığını söylüyor. Şirketin sahibi UnitedHealthcare’dir. ülkenin en büyük ve en güçlü sigortacısı.
Cuma günkü duyuru işi iyileştirmeye yönelik bir adım olsa da halkın şirket ve daha geniş anlamda sektör hakkındaki görüşünü ne kadar değiştireceği belli değil.
Temmuz ayında UnitedHealth iki bağımsız danışmanlığın kurulduğunu duyurdu iş politikaları ve performans ölçümlerinin üçüncü taraf incelemesi. Aynı gün UnitedHealth, Medicare faturalandırma uygulamaları nedeniyle Adalet Bakanlığı soruşturmalarıyla karşı karşıya olduğunu da doğruladı.
Bağımsız denetim, Steve Hemsley’in Mayıs ayında görevi devralmasının ardından CEO olarak attığı ilk adımlardan biri oldu. Andrew Witty’nin ani ayrılışı.
Hemsley Cuma günü yazdığı bir mektupta, “Sizin ve sağlık sistemimizle ilgilenen herkesin işimizi nasıl yürüttüğümüzü anlamayı hak ettiğine inandığımızdan, bu değerlendirmeleri sağlık hizmetleri pazarında yeni bir şeffaflık standardı belirleme taahhüdü olarak görmenizi umuyoruz.” dedi.
“Eylemlerimizin ve kararlarımızın hastalar, bakım sağlayıcılar ve daha geniş sağlık sistemi üzerinde önemli etkileri olduğunu biliyoruz ve kendimizi en yüksek standartta tutmaya kararlıyız” diye ekledi.
FTI Consulting, UnitedHealthcare’in Medicare Advantage programları kapsamındaki risk değerlendirme operasyonlarına yönelik yaklaşımlarını gözden geçirdi; bu, şirketin özel olarak yürütülen planlarda üyelerin sağlık durumunu nasıl derecelendirdiğini ifade ediyor. Firma ayrıca şirketin bakım hizmetleri yönetimi politikalarını, prosedürlerini ve süreçlerini de inceledi.
Danışmanlık firması The Analysis Group ayrıca, şirketin eczane yardım yöneticisi veya PBM olan Optum Rx’in ilaç üreticilerinin reçete indirimlerinin “doğru bir şekilde toplanıp müşterilere dağıtılmasını” sağlamak için politikalarını ve süreçlerini de değerlendirdi. PBM’ler, sigorta şirketleri adına ilaç üreticileriyle indirim pazarlığı yapan, sigorta kapsamındaki ilaçların listelerini oluşturan ve eczanelere reçeteler için geri ödeme yapan aracılardır.
Hemsley, firmaların şirketin politika ve uygulamalarının “sağlam, titiz ve genel olarak sağlam ve birçok bakımdan sektör lideri” olduğunu belirlediklerini söyledi. Ancak iyileştirmelere yönelik öneriler de sunduklarını belirtti.
Örneğin, Analiz Grubu tarafından yapılan bir inceleme, OptumRx’in “üretici indirim yönetiminin tüm aşamalarını yöneten kapsamlı ve iyi yapılandırılmış bir çerçeve uyguladığını” ortaya çıkardı.
Analiz Grubunun Boston ofisinin genel müdürü Aaron Yeater, Cuma günkü bir belgede, değerlendirmede, müşterilere borçlu olunan indirimlerin yanlış hesaplanması veya dağıtımının geciktirilmesi ve ilaç üreticilerine ait eksik indirimlerin tahsil edilmesi riskini toplu olarak azaltan en az 25 farklı “kontrol” tespit edildiğini söyledi.
İncelemede “eksiklik veya düzeltici önlemlere ihtiyaç olmadığı” tespit edildi ancak Optum Rx’in uygulamalarını geliştirmenin yolları önerildi. Bu, üreticilerle iletişim yoluyla ödeme yapılmaması ve anlaşmazlık durumlarının çözülmesi için Optum Rx’in üst kademeye yükseltme süreçlerinin güçlendirilmesini de içeriyor. UnitedHealth’in eylem planları arasında bu vakalara yönelik prosedürleri destekleyen resmi bir politika geliştirmek de yer alıyor.
Yeater, şirketin PBM’sinde karşılaştığı yasal ve düzenleyici sorunları değil, iş süreçlerini incelediğini belirtti.
Bu arada FTI Consulting, UnitedHealth’in Medicaid ve Medicare söz konusu olduğunda çeşitli ölçümlerde emsallerinden daha iyi puan aldığını buldu. Ancak firma, yetkilendirmeler, dokümantasyon sorunları ve düzenleyici denetimlerde ortaya çıkan bulguları daha iyi ele alma ihtiyacı konusunda karar alma sürecinin yavaş olduğuna dikkat çekti.
UnitedHealth, bu ilk sonuçların ötesinde, ilk çeyrekte teşhis kodlarına ilişkin tıbbi kayıtların incelenmesinden elde edilen bulguları paylaşacağını söyledi. Şirket ayrıca yıl ortasına kadar “kanıta dayalı tıbbi politika” olarak adlandırdığı süreci oluşturma süreçleri hakkında da rapor verecek.
UnitedHealth Group’un hisseleri, hızla artan tıbbi maliyetler nedeniyle 2025 tahminini askıya almasının, Witty’nin sürpriz çıkışını duyurmasının ve Medicare Advantage işine yönelik soruşturmalarla boğuşmasının ardından yıl için %35’ten fazla düşüş yaşadı. Bu, UnitedHealthcare’in CEO’su Brian Thompson’ın öldürülmesinin ardından tarihi bir siber saldırı ve kamuoyunun tepkisiyle damgasını vuran zorlu bir 2014 yılının ardından geldi.